Conducta odontológica en pacientes pediátricos portadores de leucemia

Article (PDF Available)in Revista cubana de estomatología 44(4) · December 2007 with 156 Reads

Juliana dos Santos Oliveira

José Antonio Ventiades

Nilza Nelly Fontana Lopes

Universidade Federal de São Paulo

Cristiane Miranda França

Universidade Nove de Julho

Abstract

RESUMEN En el paciente infantil portador de leucemia pueden ocurrir diversas alteraciones sistémicas o bucales como consecuencia de la propia condición patológica o debido a los tratamientos a que son sometidos como drogas quimioterápicas o de la radioterapia. El papel del cirujano dentista en la atención a estos pacientes especiales es de vital importancia en lo que se refiere al diagnóstico, tratamiento y prevención de las manifestaciones bucales tanto precoces como tardías. En este trabajo se realiza una revisión de la literatura sobre aspectos importantes de la leucemia en niños, abordando las formas y fases del tratamiento, las manifestaciones bucales y las conductas terapéuticas preventivas y curativas existentes hacia las mismas. Palabras clave: leucemia, quimioterapia / efectos adversos; asistencia odontológica para niños.

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Conducta odontológica en pacientes pediátricos portadores de leucemia

Abstract

En el paciente infantil portador de leucemia pueden ocurrir diversas alteraciones sistémicas o bucales como consecuencia de la propia condición patológica o debido a los tratamientos a que son sometidos como drogas quimioterápicas o de la radioterapia. El papel del cirujano dentista en la atención a estos pacientes especiales es de vital importancia en lo que se refiere al diagnóstico, tratamiento y prevención de las manifestaciones bucales tanto precoces como tardías. En este trabajo se realiza una revisión de la literatura sobre aspectos importantes de la leucemia en niños, abordando las formas y fases del tratamiento, las manifestaciones bucales y las conductas terapéuticas preventivas y curativas existentes hacia las mismas.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN  

Conducta odontológica en pacientes pediátricos 

portadores de leucemia  

Dental care for pediatric patients with leukemia  

Juliana dos Santos OliveiraI; José Antonio VentiadesII; Nilza Nelly Fontana 

LopesIII; Cristiane Miranda FrançaIV  

1 Estudiante de Graduación en Odontología de la Universidad Ibirapuera. 

2 Cirujano Dentista. Posgrado de Maestría en Odontologia de la Universidad 

Ibirapuera. 

3 Cirujano Dentista. Máster en Radiología. Responsable del Servicio de Odontología 

del Instituto de Oncología Pediátrica, GRAACC-EPM-UNIFESP. 

4 Cirujano Dentista. Profesora Doctora del Programa de Maestría en Odontología de 

la Universidad Ibirapuera.  

RESUMEN  

En el paciente infantil portador de leucemia pueden ocurrir diversas alteraciones 

sistémicas o bucales como consecuencia de la propia condición patológica o debido 

a los tratamientos a que son sometidos como drogas quimioterápicas o de la 

radioterapia. El papel del cirujano dentista en la atención a estos pacientes 

especiales es de vital importancia en lo que se refiere al diagnóstico, tratamiento y 

prevención de las manifestaciones bucales tanto precoces como tardías. En este 

trabajo se realiza una revisión de la literatura sobre aspectos importantes de la 

leucemia en niños, abordando las formas y fases del tratamiento, las 

manifestaciones bucales y las conductas terapéuticas preventivas y curativas 

existentes hacia las mismas.  

Palabras clave: leucemia, quimioterapia / efectos adversos; asistencia 

odontológica para niños.  

 1

ABSTRACT  

Several sistemic alterations may take place in children patients with leucemia due 

to the neoplasia or to antineoplastic treaments (chemotherapy or radiotherapy). 

The role of the dental surgeon is of vital importance on the diagnosis, treatment 

and prevention of the early or late oral manifestations. So, the main of this work is 

to revise the current literature about the important aspects of the leukemia in 

children as treatment phases, oral manifestation and current preventive and 

therapeutic approach to them.  

Key words: leukemia; chemotherapy / adversal effects; dental care for children  

INTRODUCCIÓN  

Entre las patologías malignas de la infancia, la leucemia es la más comunmente 

encontrada. Su origen es desconocido, probablemente relacionado con factores 

ambientales, hereditarios y bacteriológicos. Tiene como principal característica el 

acúmulo de células jóvenes anormales de la médula ósea, que sustituyen las 

células sanguíneas normales. Después de la a invasión medular, los elementos 

blásticos alcanzan la sangre circulante, donde van exteriorizar la configuración 

leucémica del hemograma. Distribuidas por la sangre, las células blásticas invaden 

todo el organismo, iniciando por los nódulos linfáticos, bazo e hígado, que forman 

parte de las estructuras hematopoyéticas.¹,²  

El esquema de tratamiento odontológico al individuo leucémico debe tener en 

cuenta que la alteración de las células sanguíneas y la quimioterapia pueden 

provocar manifestaciones bucales importantes y complicar las lesiones 

estomatológicas ya existentes. De esta forma, el objetivo de este trabajo es realizar 

una revisión actualizada de la literatura sobre los aspectos importantes de la 

leucemia para el cirujano dentista, en especial el significado de las fases del 

tratamiento quimioterápico, las combinaciones de drogas utilizadas, las principales 

manifestaciones odontológicas precoces y tardías, así como las conductas 

apropiadas para cada una de estas complicaciones.  

REVISIÓN DE LITERATURA  

Leucemia  

El término ñeucemia es utilizado para describir neoplasias linfoides que presentan 

compromiso diseminado de la médula ósea, generalmente acompañado de gran 

número de células tumorales en la sangre periférica.¹  

Se denomina leucemia linfoide cuando están presentes linfocitos precursores B o T, 

los linfoblastos; o en caso que se origina a partir de una célula progenitora que 

normalmente produce células de diferenciación terminal de la serie mieloide 

(eritrocitos, granulocitos, monocitos y plaquetas), se denomina leucemia mieloide. 

Dependiendo del aspecto clínico, pueden ser subclasificadas en aguda o crónica.¹ 

La leucemia linfoide aguda (LLA) representa el 25 % de todas las neoplasias en el 

grupo etáreo de 0 a 14 años (pico entre 3-4 años) y en 75 % de los casos de las 

leucemias infantiles, con un ligero predominio en el sexo masculino.

Los primeros síntomas de la LLA pueden ser similares a los de la gripe o cualquier 

otra enfermedad común, incluyendo fiebre que no desaparece, cansancio 

constante, debilidad, palidez, petequias, equímosis, dolores en los huesos y/o 

articulaciones, adenopatías.

La leucemia linfoide aguda presenta 20 % o más de blastos con características 

linfoides en la médula ósea. Existe una clasificación morfológica propuesta por el 

grupo FAB (franco-americano-británico), que depende de la combinación de las 

características citológicas, inmunológicas y cariotípicas. Esa clasificación no refleja 

la gran diversidad biológica de la patología. Los linfoblastos leucémicos no 

presentan características citoquímicas o morfológicas específicas. De tal forma, el 

diagnóstico de LLA debe ser siempre que sea posible confirmado por 

linmunofenotipaje.

El objetivo inicial del tratamiento de la LLA es la inducción de la remisión completa 

con restauración de la hematopoyesis normal, y la quimioterapia (QT) es 

frecuentemente la primera opción; pero algunos protocolos indican la radioterapia 

(RXT) para complementar, y algunos casos resistentes son tratados con trasplante 

de médula ósea. 

A pesar de ocurrir diferencias de abordaje en relación con la estratificación de los 

pacientes, los regímenes terapéuticos contemporáneos de la LLA dividen la terapia 

en 4 elementos principales: inducción de la remisión, terapia preventiva del SNC, 

consolidación/intensificación y manutención. El esquema inductorio, típicamente 

incluye la administración de un glicocorticoide (dexametasona o prednisona), el uso 

de vincristina, un antracíclico y de la L-asparaginasa. Regímenes inductorios 

intensivos con 4 o más drogas resultan controvertidos, en lo que se refiere a un 

aumento de la duración y de la remisión. La cura ocurre en la medida en que el 

tratamiento inicial es suficientemente eficaz en la erradicación de las células 

malignas, antes que estas adquieran mecanismo de resistencia a las drogas. Así, el 

concepto de que el tratamiento quimioterápico tiende a ser curativo, refuerza los 

estudios que proponen la terapia precoz intensa con un mayor número de agentes.

La terapia preventiva del SNC es una terapia con altas dosis de metotrexate y, 

seguidamente se inicia la fase de consolidación después de la obtención de la 

remisión clínica completa (RCC) y permite aumentar la precoz destrucción de las 

células neoplásicas. Incluye el uso de drogas utilizadas anteriormente en dosis 

aumentadas (por ejemplo, metotrexate, aracytin) o introducción de nuevos 

agentes, con mínima resistencia cruzada entre sí, generalmente administradas en 

repetidos ciclos durante varios meses.

En lo que se refiere a la fase de manutención, algunos investigadores postulan la 

exposición prolongada de drogas necesarias para eliminar los blastos residuales de 

división lenta. Otros acreditan que en esta fase, el propio sistema inmune del 

paciente interfiera en la destrucción de los blastos. De esta forma, ocurre supresión 

de la multiplicación celular, permitiendo así la acción del mecanismo de muerte 

celular programada, la apoptosis. En realidad, la dosis de quimioterapia 

administrada y su frecuencia de administración son factores importantes en el éxito 

de la terapia de manutención. La terapia de manutención básica se basa en la 

administración semanal de metotrexate y diaria de 6-mercaptopurina.

ASPECTOS ODONTOLÓGICOS  

Antes del diagnóstico:  

Antes del diagnóstico de leucemia, las manifestaciones bucales son palidez de 

mucosa, sangramiento gingival, candidiasis, ulceraciones e hiperplasia gingival. 

(Lee ML de M. Análise de infusão curta ambulatorial do metotrexate em doses 

intermediárias em crianças portadoras de leucemia linfóide aguda. Disertación de 

Maestría. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo _ Escola Paulista de 

Medicina; 1999).

Las radiografías panorámicas de niños con leucemia aguda normalmente indican 

alteraciones en el desenvolvimiento en las criptas dentarias, destrucción de la 

lámina dura, migración de dientes y poca definición radiográfica del hueso alveolar. 

Las primeras manifestaciones se observan en la región apical en las áreas de 

molares del hueso alveolar. La gran correlación entre evidencias clínicas de 

leucemia demuestra que este tipo de radiografía es de gran valor en el diagnóstico, 

principalmente en los casos de reincidencia.  

Durante el tratamiento:  

La quimioterapia produce varios efectos colaterales que se manifiestan también en 

la cavidad bucal. El tipo y el grado de malignidad, la dosis de las drogas 

utilizadas, la duración de la QT, la edad y el nivel de higiene bucal antes y durante 

la terapia, son factores determinantes para la severidad de las complicaciones 

bucales. Estas están directamente relacionadas con el grado y el tipo de 

comprometimiento sistémico. 

Los efectos colaterales de la QT son variables. Los efectos precoces más comunes 

son náuseas, vómitos, caída de cabello, parada de la hematopoyesis, lo que 

aumenta el riesgo de infecciones, anemia y hemorragias. Las complicaciones 

bucales asociadas con la QT resultan en una interacción compleja con múltiples 

factores y pueden ser: mucositis, xerostomía, infecciones y hemorragias.

a) Mucositis:  

La mucositis es una inflamación y ulceración de la mucosa, frecuente y dolorosa, 

que aparece de 3 a 7 días después del início de la QT y con una duración de varios 

días. La primera señal es el eritema en el paladar blando, mucosa yugal, vientre de 

la lengua y piso bucal, seguido de edema, ulceración con posible sangramiento y/o 

exudado (fig. 1).  Como consecuencia, existen tanto posibilidades de infecciones 

secundarias y oportunistas, principalmente por Candida albicans, como perjuicio 

serio en la condición nutricional del paciente, que puede llegar a anorexia, 

deshidratación y desnutrición evidente.

Todo enjuagatorio que contenga alcohol o fenol es contraindicado, pues provoca 

descamación e irritación de la mucosa. Una de las alternativas de tratamiento para 

la mucositis es mediante láser de baja intensidad, agua bicarbonatada, clorexidina 

al 0,12 %. La crioterapia (cubos de hielo para vasoconstricción) no es utilizada, 

pues el 5-fluorouracil no forma parte del protocolo de tratamiento de la LLA.  

b) Xerostomía:  

Es una complicación frecuente en la mayoría de los tratamientos antineoplásicos, 

pues la acción de drogas altera temporalmente el mecanismo cuantitativo y 

cualitativo de la saliva, reduciendo la amilasis salival e IgA, aumentando la 

viscosidad salival; en consecuencia los pacientes se quejan de ardor y dolor en la 

 4

boca, dificultad de deglutir alimentos secos, dificultad de hablar, disminución del 

gusto y aumento de consumo de líquidos. 

Cuando está asociada con la mucositis, la xerostomia, puede llevar a ulceraciones, 

intensificando el dolor además de favorecer las infecciones oportunistas. Como 

alternativa, el flujo salival podrá ser estimulado por la ingestión de gomas de 

mascar y drops de limón, ambos sin azúcar. Podrán ser también usados sustitutos 

de saliva y sialogogos, paliativos estos que alivian temporalmente las molestias. La 

saliva artificial es un lubrificante formulado a partir de enjuagatorios bucales a base 

de carboximetilcelulosas, disponibles en forma de gel y spray, con la finalidad de 

reducir la tensión superficial, lubricar e hidratar la mucosa bucal, posibilitando al 

paciente sensación de confort.  

c) Infecciones:  

Pueden ser consecuencias de la supresión de la médula ósea por la QT, que lleva a 

modificaciones cuantitativas y cualitativas de la microflora bucal, o pueden surgir 

por comprometimiento de la barrera epitelial causada por la mucositis y por la 

xerostomía. Las infecciones más frecuentes según el agente etiológico son:  

– Bacterianas: las más comunes son las gramnegativas, afectan dientes, encía y 

mucosa, y la sintomatología habitual está enmascarada por la mielosupresión.  

– Fúngicas: la más frecuente es la candidiasis, que puede ocurrir en la forma 

pseudomembranosa caracterizada por placas, o en las formas eritematosa, atrófica 

crónica y queilitis angular. En casos más graves, puede haber sepsis por la 

diseminación hematógena.  

– Viral: normalmente ocurren lesiones herpéticas por el herpes simples y por el 

herpes zóster, comprometiendo la mucosa intrabucal o peribucal, acompañada de 

linfoadenopatía y fiebre.  

d) Hemorragia:  

Las hemorragias gingivales se deben a la plaquetopenia. También pueden aparecer 

lesiones púrpuras en la mucosa bucal, semejantes a equímosis cutáneas.

Cada intervención en los pacientes bajo quimioterapia debe ser analizada 

individualmente considerándose el estado general del individuo, tipo de medicación 

y posología, pero como guía general para realizar cualquier procedimiento 

quirúrgico odontológico, los valores hematológicos deben ser: leucocitos: ³ 

2000/mm³; neutrófilos: ³ 500/mm³ ; plaquetas: ³ 100 000/mm³.

Aspectos odontológicos después del tratamiento:  

Los efectos tardíos se originan del cese de división celular impuesta por el 

tratamiento quimio y radioterápico durante la fase de crecimiento infantil, y hoy 

pueden observarse debido a la mayor sobrevida de los pacientes con cáncer 

infantil. Estos efectos se intensifican cuanto menor es la edad de inicio de la terapia 

antineoplásica, si hay asociación de QT y RXT o dependiendo del régimen de QT 

utilizado. Las alteraciones más frecuentes son disturbios en el desenvolvimiento 

dental, caries rampantes, desmineralización dental, alteración en la coloración de 

los dientes y neurotoxicidad. 

a) Desenvolvimiento dentario anormal:  

 https://www.researchgate.net/publication/262444222_Conducta_odontologica_en_pacientes_pediatricos_portadores_de_leucemia

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